Poniższy tekst mówi o historii pojęcia i podejścia diagnostycznego do tej choroby.

Schizofrenia przed Kraepelinem

Nie wiadomo jak długa jest historia choroby, którą dziś nazywamy schizofrenią. Słynny angielski historyk psychiatrii Edward Hare (1917-1996) wysunął hipotezę, że choroba ta jest względnie nowa i w przeciwieństwie do depresji, która bez wątpliwości towarzyszyła ludzkości od niepamiętnych czasów, pojawiła się późno, bo w czasach nowożytnych. Hare argumentował, że dopiero w XIX w. tak charakterystyczne dla schizofrenii objawy jak omamy i urojenia stały się u chorych powszechniejsze, wcześniej natomiast były rzadkością. Inni badacze uważają natomiast, że schizofrenia istniała od wieków. Trudno ten spór rozstrzygnąć, ale wydaje się prawdopodobne, że z wielu powodów o charakterze kulturowym i religijnym we wcześniejszych wiekach objawy schizofrenii mogły być niezauważane lub inaczej interpretowane. Jest też faktem, że w Europie specyfika chorych psychicznie została dostrzeżona dopiero na początku XIX w. Wtedy wyodrębnili się oni po raz pierwszy w czasach nowożytnych jako osobna grupa, wcześniej zaś byli postrzegani jako niewyróżniający się przedstawiciele wielkiego kręgów ludzi biednych i niedostosowanych społecznie. Wtedy też materializuje się wielka nowa idea, zamysł nowoczesnego szpitala psychiatrycznego jako zupełnie nowego rodzaj „przestrzeni” sprzyjającej obserwacjom zachowania osób chorych psychicznie i rozwojowi współczesnej diagnostyki medycznej.

Jest prawdopodobne, że pierwszym lekarskim opisem choroby nazywanej dziś schizofrenią jest pochodzący z 1809r. opis znajdujący się w publikacji francuskiego lekarza Philippe'a Pinela.  Używał on jeszcze starego określenia „otępienia” stosowanego w osiemnastym wieku dla wielkiej grupy zaburzeń psychicznych, ale zauważył odrębność opisywanej przez siebie choroby, uznając za charakterystyczne dla niej długo otrzymujące się halucynacje i urojenia przy braku zaburzeń intelektu.

Przez niemal cały XIX wiek w medycynie nie używano pojęcia odpowiadającego dzisiejszej schizofrenii, ale zauważano ten problem zdrowotny opisując go pod różnymi nazwami. Był to niezwykle płodny i dziś mało znany okres stopniowego poznawania chorób i zaburzeń psychicznych, prób ich logicznego wyodrębnienia, proponowania zupełnie nowych pojęć diagnostycznych. Z jednej strony coraz bardziej wyodrębniała się grupa zaburzeń afektywnych, to jednak, co pozostało poza jej kręgiem, długo było opisywane i dzielone w bardzo różny sposób. Pouczające jest samo zestawienie najważniejszych pochodzących z tych czasów opisów i proponowanych terminów, które dotyczą, w różny sposób, choroby o skądinąd bardzo różnorodnym obrazie, choroby, która później zostanie nazwana schizofrenią . Oto one:

• wczesne zmiany otępiające (franc. demence precoce) – opis Benedicta Morela z 1853r.
• katatonia – opis Karla Kahlbauma z 1874r.
  
• hebefrenia – opis Ewalda Heckera z 1871r.
  
• monomania – opis Snela z 1865r.
• pierwotny obłęd (niem. primare Verrucktheit) – opis Wilhelma Griesingera z 1867r.  
• otępienie okresu dojrzewania – opis Thomasa Coulstona z 1873r. (używał też nazwy „wrodzony obłęd osób młodych” a później „obłęd wieku młodzieńczego z wtórnym otępieniem”)
  

Niektóre z tych pojęć pozostaną w medycynie na określenie poszczególnych typów schizofrenii. Niektóre zawierają w sobie sugestię co do hipotetycznego zwyrodnieniowego podłoża. Wielką rolę odegrał termin „otępienie wczesne”. Określenie to (franc. demence precoce, łac. dementia praecox) do 1893r. było już w powszechnym użyciu, stąd Emil Kraepelin w naturalny sposób włączył je do swojego wielkiego podręcznika diagnostycznego.

Emil Kraepelin i przedwczesne otępienie

Dlaczego osobę niemieckiego lekarza Emila Kraepelina wciąż przypomina się w związku z powstaniem pojęcia schizofrenii? Dlatego, że był wielkim reformatorem terminologii psychiatrycznej i właściwym twórcą pojęcia schizofrenii, choć samego tego słowa nie użył.

Wcześniej (patrz: "Schizofrenia przed Kraepelinem") wyróżniano liczne stany kliniczne, które traktowano jako osobne zjawiska. Kraepelin pojęcia te w znacznej mierze scalił, a całość psychopatologii psychiatrycznej sprowadził do dwóch wielkich obszarów. Pierwszym były według niego procesualnie przebiegające procesy otępienne, drugim choroby afektywne (psychoza maniakalno-depresyjna). Pierwszy obszar w znacznej mierze pokrywał się z pojęciem dzisiejszej schizofrenii. Kraepelin użył tu pojęcia przedwczesnego otępienia (dementia praecox), które wskazywało m.in. na procesualny i zasadniczo niekorzystny przebieg choroby.

Schorzenie to według Kraepelina miało polegać na „osłabieniu dynamiki reakcji uczuciowych stanowiących tryby naszej woli” oraz „utracie wewnętrznej jedności czynności umysłowych, uczuciowych i wolicjonalnych”. Termin dementia praecox pojawił się w takim znaczeniu w VI wydaniu (z 1899 r.) podręcznika schorzeń psychicznych tegoż autora. Obejmowało ono rozmaite typy choroby psychicznej, w których dominowały postacie: hebefreniczna, katatoniczna i paranoidalna, a w których występowała tendencja do postępującego deficytu psychicznego i dezintegracji psychicznych funkcji.

Zakres pojęcia tak zakreślonej choroby w znacznej mierze okazał się trwałym ujęciem diagnostycznym (mimo pewnych współczesnych uściśleń i wyodrębnienia z niego niektórych stanów, np. zaburzeń schizoafektywnych czy psychoz schizofrenopodobnych). Współcześnie nie podziela się natomiast pesymistycznego spojrzenia Kraepelina na przebieg i zejście choroby, dostrzegając taki niekorzystny przebieg tylko u niektórych pacjentów.

Eugen Bleuler - schizofrenia

Odstąpił od terminu "dementia praecox", gdyż określenie "otępienie" nie opisywało trafnie wielu jego pacjentów. Widział ponadto, że początek choroby nie musi wcale nastąpić we wczesnym okresie życia. Zaproponował termin "schizofrenia", co powszechnie przyjęło się, choć dało też początek wielu nieporozumieniom, gdyż sugeruje on, że istota tej choroby polega na jakimś "rozszczepieniu". Bleuler wniósł interesujący własny wkład do myśli psychiatrycznej. M. in. przedstawił oryginalną próbę uporządkowania bogactwa objawów schizofrenii, które podzielił na objawy fundamentalne i dodatkowe.

Objawy fundamentalne schizofrenii wg Bleulera:

A. zaburzenia prostych funkcji psychicznych
a/ zaburzenia kojarzeń myślowych
b/ zaburzenia afektu

B. zaburzenia złożonych czynności psychicznych
c/ autyzm
d/ zaburzenia sfery woli i działania
e/ zaburzenia osobowości

Zaburzenia kojarzeń myślowych to dla Bleulera rozkojarzenie połączone z utratą celu myślenia, dające myślenie „niepoznawcze”, dziwnie nieuporządkowane i jałowe. Bleuler określał je też jako myślenie autystyczno-niezdyscyplinowane albo dereistyczne. Przez schizofreniczne zaburzenia afektu rozumiał Bleuler: 

• stępienie uczuciowe (w sensie doznania, odczucia otoczenia )
• sztywność afektu (nastroju)
• ”defekt wzajemnego stosunku uczuciowego"
• ambiwalencję afektywną
  

Autyzm to dla Bleulera pogrążenie się w świecie własnych doznań, w skrajnych przypadkach całkowite oderwanie się od rzeczywistości. Jest to prawdopodobnie wtórne zobojętnienie na świat równolegle do wzrostu wrażliwości na przeżycia wewnętrzne, albo odwrócenie się od niego jako wrogiego lub obcego. Te dwa światy mogą współistnieć, okresowo jeden może dominować. Może wiązać się z tym ambiwalencja intelektualna (ambisentencja) jako przejaw “podwójnej orientacji”. Wreszcie zaburzenia sfery woli i działania to tzw. ambitendencja, czyli ambiwalencja woli.

Opisywane przez Bleulera zaburzenia osobowości to schizofreniczna depersonalizacja, pęknięcie granicy pomiędzy własnym “ja” a światem albo utrata tożsamości, czyli chory czuje się inną osobą.

Objawy dodatkowe schizofrenii wg Bleulera:

• złudzenia i omamy
• urojenia
• objawy katatoniczne
• dołączające się objawy depresyjne, zaburzenia świadomości, fugi i inne
  

Istotą przedstawionego podziału było przekonanie Bleulera, że objawy fundamentalne są dla schizofrenii bardziej swoiste, obecne są we wszystkich fazach choroby, dodatkowe są zaś wtórne, stanowią reakcję osobowości na chorobę. Intuicje te są do dziś płodne i nie można ich uważać za li tylko historyczne.

opr. Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

Na podstawie:

Wciórka J. Schizofrenia. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. red. Psychiatria, wyd. 1. Wrocław: Urban & Partner; 2002, tom 1, s. 213-277.


Data publikacji: 14.02.2005