Choroba Alzheimera jest chorobą zwyrodnieniową mózgu, w której przebiegu istotną rolę odgrywa odkładanie się w tkance mózgowej białek o nieprawidłowej strukturze: β-amyloidu, białka tau i α-synukleiny. Prowadzi to do uszkodzenia funkcji komórek mózgu, połączeń między nimi (synaps), a w końcu zaniku neuronów. Głównymi objawami objawami choroby Alzheimera są zaburzenia pamięci, zmiana zachowania i cech charakteru, a w późniejszych etapach choroby utrata samodzielności i zdolności do codziennego funkcjonowania.

Epidemiologia

Choroba Alzheimera jest odpowiedzialna za 50% różnego rodzaju otępień (demencji). Ocenia się, że na tę chorobę choruje na świecie ok. 25 mln osób, w Polsce 250-400 tys. Choroba rzadko występuje przed 50 r.ż. (tzw. choroba Alzheimera o wczesnym początku – ok. 5% wszystkich przypadków). Typowym okresem, w którym ujawniają się pierwsze objawy kliniczne jest okres po 65 r.ż. Wiek jest silnym czynnikiem ryzyka: odsetek chorych w wieku 65-70 lat wynosi 2,5%, znacznie rośnie z wiekiem i w grupie osób po 85 r.ż. wynosi co najmniej 25-30%.

Istota zaburzenia

Przyczyny choroby Alzheimera i dokładny przebieg procesu chorobowego nie są znane. Kluczowymi zmianami patomorfologicznymi jest powstawanie i kumulowanie się w postaci złogów dwóch nieprawidłowych białek. Pierwszym jest β-amyloid odkładający się w przestrzeni pozakomórkowej w postaci tzw. blaszek amyloidowych (starczych). Drugim jest białko tau gromadzące się w nadmiarze wewnątrz komórek nerwowych i tworzące pęki nieprawidłowych włókienek (zwyrodnienie włókienkowe neuronów typu Alzheimera).

Β-amyloid zdaje się nie odgrywać szczególnie istotnej roli w zdrowym organizmie, jest pewnym etapem przemian białkowych, szkodliwy staje się dopiero wtedy, gdy powstaje w nadmiarze w postaci szczególnie skłonnej do tworzenia dużych skupisk (tzw. hiperfosforylowana forma amyloidu - patrz poniższe rysunki).



Inaczej białko tau: odgrywa ono doniosłą rolę w fizjologii komórek. Jest jednym z istotnych regulatorów czynności tzw. mikrotubuli komórkowych, które formują wewnętrzny szkielet komórek. Obecność i prawidłowa czynność białka tau jest ponadto niezbędna do transportu neurotransmiterów i czynników troficznych wzdłuż wypustek komórkowych (aksonów).

W chorobie Alzheimera oba te białka mają nieprawidłową strukturę, powstają w nadmiarze i kumulują się w postaci patologicznych agregatów.

Hipoteza kaskady amyloidu

Związek między patologią białka β-amyloidu i białka tau nie jest jasny. Przypuszcza się jednak, że zmiany związane z amyloidem są wcześniejsze i dopiero one powodują dalsze uszkodzenie komórek z wtórnym uaktywnieniem nieprawidłowych przemian białka tau, z którymi związana jest najistotniejsza toksyczność dla komórek nerwowych. Pogląd ten nosi nazwę hipotezy kaskady amyloidu. Pozostaje on w zgodzie w faktem, że nie ma prostej korelacji między liczbą złogów amyloidu a stopniem zaawansowania choroby Alzheimera, złogi te są ponadto obserwowane u osób bez otępienia. Patologia amyloidowa wydaje się więc być koniecznym warunkiem choroby Alzheimera, ale nie jest wystarczająca do jej pełnego rozwinięcia - dopiero przez efekty przemian białka tau ma dochodzić do właściwej choroby.

Na pewnym etapie tych procesów dużą rolę może odgrywać też stan zapalny, z którym wiąże się aktywacja układu immunologicznego, wydzielanie szeregu aktywnych substancji, z których część dodatkowo pobudza nieprawidłowe przemiany białka tau.

Hipoteza kaskady amyloidowej porządkuje poznane fragmenty patologii choroby Alzheimera. Jej szczególne znaczenie polega na tym, że pozwala na nadanie kierunku poszukiwaniom potencjalnych leków. Nie wyjaśnia ona jednak źródła choroby - prawdopodobnie patologiczne procesy przemian białkowych są spowodowane jakąś wcześniejszą, bardziej pierwotną przyczyną, która pozostaje nieznana.

Objawy choroby Alzheimera i jej rozpoznawanie

Choroba Alzheimera przebiega powoli, a typowy początek jest trudny do zauważenia. Często pierwszym objawem są zaburzenia pamięci polegające na trudnościach w zapamiętywaniu nowych informacji (zaburzenia pamięci świeżej). Takie dyskretne objawy choroby mogą trwać przez kilka lat. Później dołącza się się pogorszenie pamięci dotyczącej dawnych wydarzeń i charakterystyczne trudności z doborem słów. Czynności zawodowe wykonywane są wolniej, z trudnością, mogą pojawić się zawodowe błędy. Następnym etapem jest utrata zdolności do pracy i problemy z wykonywaniem domowych czynności.

Chory początkowo zauważający swoją niesprawność i martwiący się nią, stopniowo staje się wobec choroby mniej krytyczny i obojętny. Stopniowo może dojść do utraty wszelkich życiowych umiejętności jak liczenie, robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, odbieranie telefonu i dbanie o własną higienę. Chory ma trudności z nazywaniem przedmiotów, rozumieniem trudniejszych zdań, jego mowa staje się coraz bardziej uboga. Luki w pamięci często wypełnia swobodnymi opowiadaniami i wypowiedziami, które powierzchownie przypominają urojenia ( konfabulacjami). W głębokim otępieniu chory nie dba o higienę, nie sygnalizuje potrzeb, nie rozpoznaje osób, może nie rozpoznawać swojego mieszkania, może mieć złudzenia wzrokowe lub halucynacje.

Bardzo typowe są podejrzenia wobec bliskich o umyślne schowanie przedmiotów lub nawet kradzież. Pełnią one podobną rolę jak konfabulacje – wypełniają luki pamięciowe, pozwalają wyjaśnić niezrozumiałą dla chorego sytuację. Konsekwencją może być chowanie rzeczy, przybierające nieraz formę obsesji. Częsta jest chwiejność nastroju, od płaczu do euforii.

Zaburzenia snu często towarzyszą późniejszemu okresowi choroby. Niejednokrotnie rytm dobowy zmienia się: chory podsypia w dzień, a w nocy śpi krótko.

W schyłkowym okresie choroby chory może stracić zdolność samodzielnego poruszania się, może stać się chorym obłożnie, mogą wystąpić zaniki mięśni, przykurcze kończyn, brak funkcji zwieraczy, odleżyny.

Choroba Alzheimera bywa powikłana osobnymi zaburzeniami psychicznymi jak depresja, mania i zespół urojeniowy. Groźnymi chorobami towarzyszącymi mogą być złamania (zwłaszcza złamanie szyjki kości udowej), infekcje dróg oddechowych, układu moczowego, powikłania zatorowo-zakrzepowe.

Genetyka

Wykryto kilka genów związanych z chorobą Alzheimera, ale obecny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie czynnika genetycznego (dziedzicznego) tylko u 1,5- 5 % chorych. Możliwe, że czynnik genetyczny odgrywa ograniczoną rolę, istotną u stosunkowo małej grupy chorych. Jest jednak uderzające, że 3 najważniejsze geny usposabiające do choroby Alzheimera powodują zwiększenie produkcji amyloidu. Genami tymi są:

• βAPP – gen dla białka amyloidu
• PSEN 1 I PSEN 2 – geny dla presenilin 1 i 2

Nosiciele tych genów są wybitnie narażeni na zachorowanie na chorobę Alzheimera.

Czynniki ryzyka

Jedynym bezspornym (obok rzadkiego nosicielstwa w/w genów) czynnikiem ryzyka jest wiek. Ponadto wysuwano przypuszczenia, co do znaczenia wielu czynników zdrowotnych i środowiskowych, ale nie udowodniono znaczenia żadnego z nich. Są one przedstawione w tabeli:

Hipotetyczne czynniki ryzyka choroby Alzheimera	Czynniki korzystne?
nadciśnienie tętnicze hiperlipidemia palenie tytoniu depresja zespół metaboliczny urazy głowy nieprawidłowa dieta	skuteczne leczenie chorób uważanych za czynniki ryzyka dieta: warzywa, ryby, kwasy tłuszczowe omega-3 witamina E

Leczenie

Nie istnieje obecnie leczenie zapobiegające chorobie ani zatrzymujące jej przebieg.

Stosuje się leki mogące mieć pewien korzystny wpływ na szybkość procesu chorobowego. Obecne standardy aprobują stosowanie we wczesnej fazie choroby Alzheimera jednego z trzech leków: donepezilu, riwastigminy lub galantaminy, a w stadium zaawansowanym - memantyny. Takie leczenie może, w pewnym stopniu, poprawić czasowo zaburzenia poznawcze i korzystnie wpłynąć na codzienne funkcjonowanie chorego. W razie potrzeby powinny powinny być stosowane także leki uspokajające, przeciwlękowe, nasenne, przeciwdepresyjne i inne.

Poszukiwania skuteczniejszych leków idą obecnie w kilku kierunkach. Teoretycznie możliwe są następujące sposoby oddziaływania na proces chorobowy:

• wytworzenie szczepionki, która spowodowałaby reakcję układu immunologicznego przeciwko białku amyloidu w celu zmniejszenia jego ilości (immunizacja czynna, dotychczasowe badania zawieszono z przyczyn bezpieczeństwa)
• wyprodukowanie poza organizmem przeciwciał przeciwko białku amyloidu i zastosowanie jako leku (immunizacja bierna, badania trwają i są podobno obiecujące)
• podanie mieszanki przeciwciał, w tym także skierowanych przeciwko β-amyloidu (obiecujące wyniki na małej grupie chorych, badania w toku)
• zastosowanie substancji wpływających na patologiczne procesy białkowe (zmniejszających powstawanie bardziej toksycznych form patologicznych białek, hamujących enzymy biorące udział w tych procesach, stabilizujących strukturę prawidłowych białek i inne)

Rozpoznawanie choroby Alzheimera

Rozpoznanie opiera się na klinicznym stwierdzeniu otępienia. Wskazane jest, żeby było potwierdzone przy użyciu skal diagnostycznych (np. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego, MMSE lub Skala Demencji Blesseda) oraz w badaniu neuropsychologicznym. W diagnozie może odegrać rolę stwierdzenie w tomografii komputerowej zaniku mózgu, a zwłaszcza postępowanie zmian w kolejnych badaniach tomograficznych.

Dla choroby Alzheimera typowy jest prawidłowy zapis EEG (lub zmiany nieswoiste) oraz prawidłowy wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

opr. Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

Piśmiennictwo

1. Klich-Rączka A. Co lekarz rodzinny powinien wiedzieć o otępieniu. Przewodnik Lekarza 2006; 10: 58-66.
2. Kowalska A. Hipoteza kaskady β-amyloidu – sekwencja wydarzeń prowadzących do neurodegeneracji w chorobie Alzheimera. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2004; 38, 5: 405-411.


Data publikacji: 25.01.2010