Przeniesiony zespół Münchhausena jest poważnym zaburzeniem relacji między rodzicem (jest nim niemal zawsze matka) a dzieckiem, której istotnym rysem jest przypisywanie dziecku objawów rzekomej choroby, albo aktywne ich wywoływanie. Z pewnością zaburzenie to może mieć swoje łagodniejsze formy, ale cięższe przypadki przeniesionego zespołu Münchhausena są groźną, a nawet potencjalnie śmiertelną formą maltretowania dzieci.

Termin przeniesiony zespół Münchhausena (ang. Munchausen syndrom by Proxy) wprowadził w 1977 r. angielski pediatra Roy Meadow. Nawiązał w ten sposób do używanego już wcześniej pojęcia zespołu Münchhausena oznaczającego zaburzenie polegające na fabrykowaniu przez osoby dorosłe objawów rzekomej choroby u samego siebie.

Inne używane określenia synonimiczne: zespół Münchhausena zastępczy, zespół Münchhausena udzielony, zespół Münchhausena rozszerzony, zespół Münchhausena per procura.

Kontrowersje dotyczące pojęcia przeniesionego zespołu Münchhausena

Nie istnieje zadowalająca definicja tego zaburzenia, taka, która wyraźnie określałaby jego istotę i granice. Termin wskazuje raczej na całą grupę zaburzeń więzi między matką a dzieckiem, które mają wspólną cechę w postaci wytwarzania przez dorosłego objawów u swojego podopiecznego.

Ponadto termin odnosi się do sposobu zachowania osoby dorosłej, nie określając tkwiącej u jego podłoża osobistej patologii. Brak jednak podstaw sądzić, aby tego rodzaju zachowania były we wszystkich przypadkach spowodowane tymi samymi przyczynami (osobowościowymi, psychologicznymi czy biologicznymi). Jest możliwe, że termin ten obejmuje zaburzenia na tyle różniące się między sobą, że może być niewłaściwe określanie ich jednym terminem. Na szerokie spektrum zachowań typu przeniesionego zespołu Münchhausena wskazują propozycje rozróżniania różnych jego postaci. Jedna z takich propozycji mówi o trzech stopniach zespołu, a mianowicie:

• łagodnym – tylko wymyślanie symptomów
• umiarkowanym – także i manipulacje przy wynikach badań, fałszowanie dokumentów medycznych
• ciężkim - z aktywnym produkowaniem objawów i zachowaniami silnie agresywnymi np. podawaniem dziecku trujących substancji, co może wiązać się nawet z zagrożeniem jego życia. 
  

W dyskusjach na temat pojęcia tego zespołu zwraca się też uwagę, że model medyczno-psychologiczny nie musi być zawsze najtrafniejszym modelem modelem wyjaśniającym i opisującym tego rodzaju zachowania. Obok niego istnieje też model kryminalno-prawny ujmujący omawiane zachowania jako akty społecznej agresji. Obydwa modele i sposoby opisu, wbrew pozorom, nie muszą się wykluczać a adekwatność drugiego z nich wydaje się szczególnie użyteczna szczególnie wtedy, gdy osoba krzywdząca dziecko w przeszłości ujawniała inne zachowania antyspołeczne.

Relacja rodzic-dziecko w przeniesionym zespole Münchhausena

Rodzicem przypisującym chorobę swojemu dziecku jest niemal zawsze, w 98% przypadków, matka. Jest ona bardzo zaangażowana z sprawy zdrowia swojego dziecka i sprawia wrażenie osoby zatroskanej i opiekuńczej. W rzeczywistości nie ujawnia wrażliwości na potrzeby dziecka lub wręcz ma do niego wrogi stosunek. Jej działania nie służą dobru dziecka, ale zaspokajaniu jej własnych potrzeb emocjonalnych takich jak potrzeba wypełnienia pustki emocjonalnej, zaradzenie samotności, chęci bycia osobą podziwianą, dzielną i skuteczną, ewentualnie, skrzywdzoną i niezrozumianą. Matka czyni to przez przypisywanie swojemu dziecku rzekomej choroby, przez fałszywe interpretacje jego zachowań, albo nawet, w cięższych a nierzadkich postaciach zaburzenia, aktywne wywoływanie objawów lub ich fabrykowanie. W kontaktach ze służbą zdrowia matka jest aktywna i pomocna dopóki otrzymuje potwierdzenie swoich koncepcji i wsparcie dla swojego postępowania. W innym razie reaguje krytyką, poczuciem zawodu lub krzywdy i szuka „pomocy dla swojego dziecka” u coraz to innych lekarzy. Najgroźniejsze są przypadki zaburzenia związane z dużą agresją: objawy u dziecka są wywoływane przez podawanie trujących substancji, niepotrzebnych leków albo dziecko jest podduszane. Hospitalizacja dziecka może nie przerwać tego ciągu zdarzeń. W większości przypadków matka kontynuuje swoje zachowania także w szpitalu.

Dziecko będące ofiarą przeniesionego zespołu Münchhausena jest dzieckiem małym, zazwyczaj  jest to dziecko w wieku do 6 lat, wiele z ofiar ma nie więcej niż 2 lata. Tak małe dziecko nie ma szans na obronę i nieuchronnie wchodzi w rolę osoby chorej. Przyjmując za prawdę, to czego się dowiaduje o sobie akceptuje ograniczenia aktywności, izolację i rygory leczenia jak diety, zalecane zabiegi, przyjmowanie środków farmakologicznych itp. W konsekwencji grozi mu nie tylko nieprawidłowy rozwój psychofizyczny, ale i poważny uszczerbek na zdrowiu, a nawet śmierć. Stąd przeniesiony zespół Münchhausena (jego cięższe formy) zaliczany jest do najpoważniejszych zespołów związanych z maltretowaniem dzieci.

Słabo opisana i zrozumiała, choć z pewnością bardzo ważna w zaburzeniu relacji typu przeniesionego zespołu Münchhausena, jest rola ojca. Obserwacje wskazują, że odznacza się on znaczną biernością i jest nieświadomy sytuacji. Relacje małżonków są z reguły nieharmonijne, konfliktowe. 

Rozpoznawanie

Brak jest ścisłych i powszechnie akceptowanych kryteriów rozpoznania. Za istotne dla zaburzenia, dość zgodnie, uważa się dwa cechy: 1) rodzic (lub opiekun) świadomie i celowo przypisuje dziecku lub wytwarza u niego objawy choroby 2) główną motywacją postępowania osoby dorosłej jest nieświadome szukanie zaspokojenia własnych potrzeb emocjonalnych.

W literaturze wymienia się kilka faktów, cech opisywanej relacji i zachowań rodzica, które nie są w sensie ścisłym objawami zaburzenia (niektóre z nich nie muszą wiązać się z omawianą patologią), mogą one jednak, jako względnie charakterystyczne, wskazywać na możliwość przeniesionego zespołu Münchhausena. Są to:

• choroba dziecka zdaje się być chorobą wieloukładową, długotrwałą, nietypową lub rzadką
• objawy nie składają się na znany zespół objawowy albo nie pasują do już postawionego rozpoznania
• ogólny stan zdrowia dziecka nie odpowiada wynikom badań laboratoryjnych
• jeśli zostało postawione rozpoznanie to często po pobytach w kilku ośrodkach medycznych
• u dziecka rozpoznaje się albo podejrzewa wiele alergii
• częstymi wstępnymi rozpoznaniami są: padaczka, ataksja, porażenia kończyn
• drgawki u dziecka nie reagują na leczenie lekami przeciwdrgawkowymi a ich występowanie jest stwierdzane wyłącznie na podstawie relacji matki albo samego dziecka
• objawy ustępują w czasie nieobecności rodzica lub opiekuna
• w czasie hospitalizacji dziecko odwiedza w oddziale tylko jeden z rodziców
• w rodzinie występuje historia niejasnych schorzeń innych dzieci lub ich śmierci
• dziecko źle toleruje stosowane leczenie, w jego trakcie pojawiają się łatwo niepożądane objawy jak częste wymioty, wysypka i inne 
• rodzic ujawnia znaczną wiedzę medyczną
• rodzic z dużą siłą zachęca lekarza do przeprowadzenia wielu badań i testów, co niejednokrotnie prowadzi do nadmiernego (bez dostatecznego uzasadnienia) poszerzenia diagnostyki 
• rodzic ujawnia nadmierną lub nieadekwatną troskę o samopoczucie personelu medycznego
  

Etiologia przeniesionego zespołu Münchhausena

Etiologia zespołu jest słabo znana. W literaturze dominują nie systematyczne badania ale opisy pojedynczych przypadków. W sumie trudno właściwie uważać coś za ostatecznie ustalone w sprawie przyczyn tego zaburzenia. Wyjaśnia się je zazwyczaj wskazując na zaburzenie osobowości matki szukającej w patologiczny sposób gratyfikacji, zainteresowania i odreagowującej swoje napięcie i niezadowolenie. Aktualne trudności życiowe np. konflikt ze współmałżonkiem mogą wyzwalać zaburzone zachowania, ale też ułatwiać ich kontynuowanie. Przypuszcza się, że matki z przeniesionym zespołem Münchhausena mają za sobą tramy w dzieciństwie, nie posiadają natomiast doświadczenia dobrej więzi z rodzicem, ponadto chorowały i bywały przez dłuższy czas leczone w szpitalach. Niewiele wiadomo o roli i ewentualnych problemach psychologicznych czy (osobowościowych?) ojca.

Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra

Piśmiennictwo
 
1. Janas-Kozik M., Albert J., Kresimon E., Stokowacka-Zakrzewska M., Wawrzyniak K. Choroba somatyczna czy zespół Münchhausena z przeniesienia? Choroba matki czy dziecka? Kontrowersje diagnostyczne. Przegląd Lekarski 2007; 64 (supl. 3): 72-75.
2. Kowalik T., Gruszczyński B., Radziszewska A., Gruszczyński W. Przeniesiony zespół Münchhausena. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (4): 363-366.

Data publikacji: 29.06.2010